Soluzioni chirurgiche
Il trattamento è necessariamente quello chirurgico
Endoscopic Combined Laser Assisted Dacryocystorhinostomy
L’ostruzione del sistema lacrimale è da trattarsi con interventi ad invasività progressivamente crescente. Terapie conservative: In caso di persistenza della sintomatologia, si ricorre a trattamenti di tipo chirurgici. Terapie chirurgiche: Sondaggio delle vie lacrimali: è l’intervento chirurgico meno invasivo. Eseguito generalmente in anestesia generale, consiste nell’introduzione di una sonda d’argento (specillo) attraverso i puntini lacrimali per forzare la valvola di Hasner ed indurre meccanicamente la ricanalizzazione delle vie ostruite. Il fallimento di questa procedura è di solito legato alla difficoltà dello specillo di avanzare attraverso le strutture esplorate nel caso in cui queste siano interessate da alterazioni morfologico-anatomiche. Possibile sanguinamento nasale e batteriemia transitoria rappresentano i principali svantaggi. Intubazione bicanalicolare: in caso di persistenza del quadro clinico, possono essere applicati due tubicini di silicone per garantire la pervietà del sistema lacrimale. Questi dispositivi vengono introdotti attraverso i canalicoli superiore ed inferiore e lasciati in sede per 3-6 mesi. Gli svantaggi di questa metodica sono rappresentati dal ricorso all’anestesia generale e dalla possibile dislocazione dei tubicini con eventuale danneggiamento delle strutture circostanti. Dacriocistoplastica: alternativa alla intubazione bicanalicolare, consiste nella dilatazione del dotto naso-lacrimale mediante l’introduzione di palloncini. La percentuale di successo è circa del 50%. Dacriocistorinostomia (DCR) tradizionale ab externo: è indicata in caso di ostruzioni saccali e/o post-saccali. Si realizza mediante una incisione di circa 1cm a livello della radice del naso, e successiva asportazione di piccoli frammenti ossei al fine di creare una connessione diretta tra la mucosa nasale ed il dotto naso-lacrimale. Un tubicino di silicone viene temporaneamente posizionato attraverso il canale creato per poi essere rimosso dopo 4-5 mesi. Nonostante l’elevata percentuale di successo ( circa 90% dei casi), la metodica non è scevra di complicanze tra cui la possibile formazione di cicatrici tra il setto e le pareti laterali nasali con ostacolo al passaggio dell’aria, emorragie intra- o post operatorie, enfisema orbitario, infezioni, inestetismi della ferita chirurgica. DCR ab interno (endonasale): questo tipo di intervento rappresenta una valida alternativa alla DCR ab externo, in particolare si può ricorrere ad esso in seguito al fallimento della procedura tradizionale. Si esegue in anestesia generale o locale e consiste nell’introduzione di un endoscopio di diametro di circa 3 mm attraverso i puntini lacrimali ed i canalicoli fino a raggiungere il sacco lacrimale. L’endoscopio consente di visualizzare le strutture a livello delle quali sono eseguite le manovre chirurgiche che hanno lo scopo di creare una anastomosi tra la parte alta delle vie lacrimali e le fosse nasali. Tubicini di silicone vengono alloggiati nel canale di connessione appena creato per mantenerne il calibro e impedirne l’ostruzione. Tali tubicini vengono rimossi dopo poche settimane in anestesia locale. Rispetto alla metodica ab externo mostra una più modesta percentuale di successo (circa 80-85% dei casi), inoltre l’osteotomia può essere troppo piccola o non centrata sul sacco lacrimale. L’indubbio vantaggio è rappresentato dall’assenza di segni cicatriziali. DCR laser-assistita: Negli ultimi anni l’utilizzo del laser a diodi sta riscuotendo una crescente approvazione in campo ORL grazie alla sua elevata versatilità. In particolare, il laser a diodi a lunghezza d’onda 980/1470 nm associato alle fibre ottiche, consente il trattamento della stenosi del sistema lacrimale sia per via endonasale che per via transcanalicolare. Analogamente alla DCR ab interno, la DCR laser-assistita (ECLAD® (Endoscopic Combined Laser Assisted Dacryocystorhinostomy) crea una connessione diretta tra mucosa nasale e vie lacrimali, utilizzando in questo caso un set di manipoli dedicato e fibre ottiche flat con diametro di 220 e 360 micron. Questa innovativa procedura sfrutta l’energia della luce laser emessa dall’estremità della fibra per generare fenomeni di vaporizzazione e al contempo di coagulazione dei tessuti trattati. Gli ultimi studi dimostrano una maggiore efficacia del laser a lunghezza d’onda 1470 nm rispetto ad altri laser attualmente in uso ( laser CO2, laser KTP, altri laser a diodi) per un elettivo assorbimento delle molecole d’acqua e di emoglobina. In conclusione, la possibilità offerta dalle fibre ottiche di lavorare direttamente a contatto con i tessuti, l’altissima qualità delle stesse, il vantaggio di eseguire un intervento mini-invasivo, in anestesia locale, con campo operatorio esangue e l’assenza di cicatrici esterne visibili, eleggono questa procedura a metodica d’elezione. L'intervento chirurgico è relativamente semplice e di breve durata e può essere effettuato in anestesia locale. Il risultato è sicuro e protratto nel tempo. Riassumendo, le diverse le tipologie di intervento: